Wer Beamtin oder Beamter ist, wird immer wieder mit der Beihilfe und seiner privaten oder gesetzlichen Versicherung zu tun haben, wenn er krank ist.
Es sind Beihilfeanträge zu stellen und die Kosten die nicht durch die Beihilfe abgedeckt werden, bei der Krankenkasse einzuholen. Manchmal werden Kosten auch weder durch die Beihilfe oder Krankenkasse getragen. Dann stellt sich die Frage, ob bei der Krankenkasse ein Beihilfe-Ergänzungstarif abgeschlossen werden soll.
Das alles kann im konkreten Fall sehr unübersichtlich werden. Das gilt insbesondere dann, wenn ein (schwerer) Krankheitsfall eintritt und neben der gesundheitlichen und psychischen Belastung noch die Kosten mit Beihilfe und Krankenkasse zu managen sind.
Beamtinnen und Beamte sollten sich bevor es zu Problemen mit der Beihilfe kommt darüber informieren, wie das Beihilfesystem grundsätzlich aufgebaut ist und welche Fallstricke es gibt. Wenn es dann zu Problemen kommt, entsteht nicht nur weniger Stress, sondern es ist auch bekannt, wie gegebenenfalls zu handeln ist.
Rechtsgrundlagen
Für rechtlich Interessierte sei vorangestellt, dass das Beihilfesystem nicht zu den hergebrachten Grundsätzen des Berufsbeamtentums gehört. Es besteht keine verfassungsrechtliche Verpflichtung, dass die Leistungen der Beihilfe in dieser Form gewährt werden müssen.
Im Rahmen der Fürsorgepflicht sind Bund und Länder jedoch verpflichtet, die Alimentation so auszugestalten, dass die Krankheitskosten u.ä. abgedeckt werden.
Grundsätzlich sind Beamtinnen und Beamte verpflichtet, das Risiko von Krankheiten und Pflegebedürftigkeit für sich und ihre Familien selbst abzusichern und Vorsorge zu leisten. Die Beihilfe ergänzt lediglich die zumutbare Eigenvorsorge. Die beihilfeberechtigte Person muss daher für die von der Beihilfe nicht übernommenen Kosten für Behandlungen, Medikamente und ähnliches selbst aufkommen. In der Regel wird deshalb eine (meist) private Krankenversicherung abgeschlossen.
Fragen zu Reformideen wird dieser Beitrag nicht beantworten. Das System wird hier genommen wie es ist und im Folgenden einführend dargestellt.
Konkrete rechtliche Fragestellungen, die die anwaltliche Beratung und Vertretung im Beihilferecht betreffen, werden durch weitere Artikel gesondert behandelt.
Bundesbeamte
Die Rechtsgrundlagen der Beihilfe für Bundesbeamtinnen und -beamte finden sich in § 80 Bundesbeamtengesetz (BBG). Auf dessen Grundlage wurde die Bundesbeihilfenverordnung (BBhV) erlassen. Sie bilden den rechtlichen Rahmen in dessen Umfang beihilfefähige Aufwendungen erstattet werden. Bei der Anwendung der BBhV ist zudem die Allgemeine Verwaltungsvorschrift zur Bundesbeihilfenverordnung (BBhVVwV) zu berücksichtigen.
Landesbeamte
Die Rechtsgrundlagen der Beihilfe bei Beamtinnen und Beamten ist nicht einheitlich geregelt. Für Landesbeamtinnen und -beamte gelten die jeweiligen Regelungen für die Beihilfe des jeweiligen Landes. Sie können voneinander abweichen.
Für das Land Hamburg ist z.B. rechtlicher Ausgangspunkt § 80 Hamburgisches Beamtengesetz (HmbBG). Auf dessen Grundlage wurde die Hamburgische Beihilfenverordnung (HmbBeihVO) erlassen.
Wer ist beihilfeberechtigt?
Beihilfe nach § 80 BBG (gilt nur für Bundesbeamtinnen und -beamte) erhalten:
- Beamtinnen und Beamte, die Anspruch auf Besoldung haben oder die Elternzeit in Anspruch nehmen,
- Versorgungsempfängerinnen und Versorgungsempfänger, die Anspruch auf Versorgungsbezüge haben,
- frühere Beamtinnen und frühere Beamte für den Zeitraum, in dem sie einen Unterhaltsbeitrag oder Übergangsgeld nach dem Beamtenversorgungsgesetz beziehen,
- frühere Beamtinnen auf Zeit und frühere Beamte auf Zeit für den Zeitraum, in dem sie Übergangsgeld nach dem Beamtenversorgungsgesetz beziehen.
Das gilt auch, wenn Bezüge aufgrund der Anwendung von Ruhens- oder Anrechnungsvorschriften nicht gezahlt werden (§ 80 Abs. 1 Satz 2 BBG).
Beihilfe wird nach § 80 Abs. 2 BBG auch gewährt für Aufwendungen
- der Ehegattin oder des Ehegatten, der Lebenspartnerin oder des Lebenspartners, die oder der kein zur wirtschaftlichen Selbständigkeit führendes Einkommen hat, und
- der Kinder, die beim Familienzuschlag nach dem Bundesbesoldungsgesetz berücksichtigungsfähig sind.
§ 80 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 BBG gilt nicht für Kinder, die Waisengeld nach § 23 des Beamtenversorgungsgesetzes erhalten.
Für Landesbeamtinnen und – beamte gelten in den jeweiligen Ländern vergleichbare Vorschriften, die aber im Detail voneinander abweichen können.
Einige Berufsgruppen wie z.B. Soldaten, Polizistinnen und Polizisten oder Feuerwehrleute können Heilfürsorge in Anspruch nehmen. Wer wie genau Heilfürsorge erhält ist durch den Bund und in den Ländern gesondert geregelt. Wer Heilfürsorge erhält, ist grundsätzlich von der Beihilfe ausgeschlossen. Das dürfte aber nicht weiter schlimm sein. In der Regel werden die Kosten für die zulässigen Aufwendungen von der Heilfürsorge vollständig übernommen. Das ist gegenüber der Beihilfe eine Besserstellung.
Welche Kosten werden erstattet?
Es werden grundsätzlich nur die Kosten erstattet, die beihilfefähig sind. Kosten die nicht beihilfefähig sind, werden nicht erstattet. Gegebenenfalls werden beihilfefähige Aufwendung nur teilweise übernommen. In diesen Fällen müssen die Beamtinnen und Beamte einen Teil der Kosten selbst tragen.
Beihilfefähig sind nach § 80 Abs. 3 BBG grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen
- in Krankheits- und Pflegefällen,
- für die Behandlung von Behinderungen,
- für die Früherkennung von Krankheiten und für Schutzimpfungen,
- in Geburtsfällen, für eine künstliche Befruchtung, für Maßnahmen zur Empfängnisregelung und -verhütung sowie in Ausnahmefällen bei Sterilisation und Schwangerschaftsabbruch sowie
- bei Organspenden.
Näheres regelt die Bundesbeihilfenverordnung (BBhV). Andere als notwendige und wirtschaftliche angemessene Aufwendungen sind danach ausnahmsweise beihilfefähig, soweit die BBhV die Beihilfefähigkeit vorsieht. Sie können sich sicherlich vorstellen, dass regelmäßig Rechtsstreite zu der Frage der notwendigen und wirtschaftlich angemessenen Aufwendungen geführt werden müssen.
Bei Landesbeamtinnen und -beamten sind die landesspezifischen Regelungen ähnlich ausgestaltet, aber nicht identisch.
Wie hoch ist der Anteil der Beihilfe?
Beihilfe wird als prozentualer Anteil (Bemessungssatz) der beihilfefähigen Aufwendungen gewährt. Maßgeblich ist der Bemessungssatz im Zeitpunkt der Leistungserbringung. In Pflegefällen können, soweit dies in der BBhV ausdrücklich vorgesehen ist, auch Pauschalen gezahlt werden.
Soweit nichts Anderes bestimmt, beträgt der Bemessungssatz bei Bundesbeamtinnen und -beamten nach § 46 Abs. 2 BBhV für
- beihilfeberechtigte Personen 50 Prozent,
- Empfängerinnen und Empfänger von Versorgungsbezügen mit Ausnahme der Waisen 70 Prozent,
- berücksichtigungsfähige Personen nach § 4 Abs. 1 BBhV 70 Prozent und
- berücksichtigungsfähige Kinder sowie Waisen 80 Prozent.
Der Bemessungssatz ist zunächst ein pauschaler Ausgangspunkt.
Je nach Fallgestaltung kann ein abweichender Bemessungssatz greifen, kann es zu einer Begrenzung der Beihilfe kommen, können Eigenbehalte zu berücksichtigen sein oder Belastungsgrenzen erreicht werden.
Die Regelungen der Länder für Landesbeamtinnen und -beamte sind hier ebenfalls wieder ähnlich, aber nicht identisch ausgestaltet.
Wie mache ich die Beihilfe geltend?
Die Beihilfe wird auf Antrag von der beihilfeberechtigten Person bei der Festsetzungsstelle gewährt.
Der Antrag kann ganz klassisch schriftlich auf dem Postweg gestellt werden. In diesem Fall sind in der Regel Formulare zu verwenden. Dem Antrag sind die notwendigen Belege beizufügen.
Der Antrag kann in einigen Bundesländern bereits über eine App gestellt werden.
Es lohnt sich, sich im Vorfeld zu informieren, welche Festsetzungsstelle für einen zuständig ist und wo die einschlägigen Formulare abrufbar sind.
Wann kann es zu Problemen kommen?
Die Vielzahl an möglichen Fallkonstellationen lassen sich leider nicht abschließend darstellen. Zu bestimmten Fallkonstellationen werde ich in gesonderten Beiträgen eingehen.
Antrag auf Übernahme von Aufwendungen wird abgelehnt
Ausgangspunkt im Beihilferecht ist in der Regel die Ablehnung eines Antrags auf Erstattung von Aufwendungen.
Die Verwunderung ist nicht selten darüber sehr groß, dass die Festsetzungsstelle Aufwendungen nicht erstattet, obwohl der beihilfeberechtigten Person von z.B. den behandelnden Ärzte oder Krankenhäusern „hoch und heilig“ versprochen wurde, dass die Kosten von der Beihilfe übernommen werden würden. Jetzt könne es doch nicht angehen, dass man auf den Kosten „sitzen bleibe“.
Dahinter stecken gleich mehrere fehlerhafte Gedankengänge:
Die Ärzte sind nicht zuständig für die Festsetzung der zu erstattenden Aufwendung, sondern die Festsetzungsstellen.
Sofern Ärzte oder Krankenhäuser erlebt haben, dass eine Festsetzungsstelle die Kosten übernimmt, wird diese Erfahrung gerne pauschalisiert auf alle Beamtinnen und Beamten übertragen. Das wiederum geht nicht, da die Beamtinnen und Beamten unterschiedlichen Beihilfesystemen unterliegen und die eine Beihilfe mal mehr und die andere Beihilfe mal weniger übernimmt.
Viele Beamtinnen und Beamte halten die behandelnden Ärzte/Krankenhäuser dennoch für „Götter in weiß“ die Wissen würden was sie sagen. Denen dürfe doch vertraut werden. Da müsse eine Beamtin oder ein Beamter doch nicht bei der Festsetzungsstelle vorab nachfragen…
Es ist daher sinnvoll, sich vor einer (größeren) Behandlung mit einem Kostenvoranschlag des Arztes / der Krankenhäuser an die Festsetzungsstelle der Beihilfe zu wenden. Dann kann geklärt werden, ob die zu erwartenden Aufwendungen ganz, teilweise oder gar nicht übernommen werden.
Es ist sinnvoll, für den Fall einer (größeren) Behandlung Rücklagen zu bilden, um nicht erstattungsfähige Kosten privat tragen zu können.
Fristen
Für die Anträge auf Übernahme von Aufwendungen durch die Beihilfe unterliegen Fristen. Die Ausschlussfrist beträgt in der Regel zwei Jahre (so z.B. in Hamburg). Das bedeutet, Sie erhalten nur Beihilfe für Leistungen, deren Rechnungen nicht älter als zwei Jahre sind. Ihr Antrag muss innerhalb dieser zwei Jahre bei Ihrer Beihilfe eingegangen sein.
Die jeweils geltende Frist sollte nicht versäumt werden. Das versteht sich von selbst.
Schwierig wird es aber gelegentlich in den Fällen, in denen die Beihilfe aus Sicht der Beamtin oder des Beamten nicht zuständig ist. Das kann z.B. der Fall sein, wenn ein Dienstunfall vorliegt und die notwendigen und angemessenen Aufwendungen über das Heilverfahren getragen werden sollen. Dann kann es sein, dass der Antrag auf Übernahme der Aufwendungen im Heilverfahren abgelehnt wird und auf die Beihilfe verwiesen wird. Wer dann erst ein Rechtsmittelverfahren gegen die Ablehnung im Heilverfahren abwartet, verpasst dann schnell die für die Beihilfe geltende Frist. In diesen Fällen kann es sinnvoll sein, einen Antrag auf Heilfürsorge und einen Antrag auf Beihilfe zu stellen. Der Antrag auf Beihilfe kann dann mit dem Hinweis versehen werden, dass zunächst die Entscheidung der Heilfürsorge abgewartet werden soll. Diese Doppelung ist nicht ganz leicht nachzuvollziehen, da über beide Anträge manchmal der gleiche Sachbearbeiter (aber auf unterschiedlichen Rechtsgrundlagen) entscheidet.
Was ein Heilverfahren ist, werde ich in einem separaten Artikel aufgreifen.
Was ist bei Problemen zu tun?
Beamtinnen und Beamte sind den Entscheidungen der Festsetzungsstellen der Beihilfe nicht schutzlos ausgeliefert.
Sollte die Übernahme von Aufwendungen durch die Beihilfe abgelehnt werden, kann gegen die Entscheidung Widerspruch bzw. Klage erhoben werden.
Dabei können Sie sich anwaltlich vertreten lassen. Sie müssen es aber nicht. Im Antragsverfahren, im Widerspruchsverfahren und auch im Klageverfahren in der ersten Instanz besteht kein Anwaltszwang.
In vielen Fällen dürfte es nicht sinnvoll sein, sich anwaltlich vertreten zu lassen. Die abgelehnten Aufwendungen dürften in vielen Fällen nicht in einem angemessenen Verhältnis zu den entstehenden Anwaltskosten stehen. Gerade bei höheren Summen, kann der Fall aber schon ganz anders liegen.
Es kann daher sinnvoll sein in einem ersten Schritt einen Rechtsanwalt zu einem Erstberatungsgespräch aufzusuchen, um die Sach- und Rechtslage zu erörtern und das weitere (wirtschaftlich) sinnvolle Vorgehen zu besprechen.
